盘政办发〔2017〕66号

各县、区人民政府，辽东湾新区、辽河口生态经济区管委会，市政府各部门、各直属机构：

　　经市政府七届第63次常务会议讨论研究同意，现将《关于在市中心医院开展新农合按疾病分组支付方式改革试点方案》印发给你们，请认真组织实施。
 

　　盘锦市人民政府办公室   

　　2017年5月19日      

　　关于在市中心医院开展新农合按疾病分组支付方式改革试点方案

　　为进一步推动我市公立医院新农合支付方式改革，完善医疗卫生机构管理体制和激励机制，控制医疗费用不合理增长，减轻参合患者医疗负担，保障新农合基金合理支出，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　积极推进新农合支付方式改革，建立市中心医院费用自我约束机制、新农合基金风险共担机制及安全高效的新农合运行机制。充分调动各方积极性，体现公立医院公益性，合理控制医疗费用、规范医疗服务行为、提高参合人员受益程度，确保新农合制度安全高效运行。

　　（二）基本原则

　　覆盖全部住院病例；覆盖全部住院病种；动态调整付费标准；兼顾多方利益，强化医疗质量监管。

　　（三）工作目标

　　1.建立医疗、医保、医药改革联动机制，深化市级公立医院改革，在市中心医院开展新农合支付方式改革并组织实施。

　　2.建立自我约束和激励机制，促进市中心医院合理诊疗的自我约束和激励机制建立，有效控制医疗费用不合理增长。

　　3.建立有效的考核机制，提高医疗服务质量和水平，提高参合患者的受益程度和满意度。

　　二、实施内容

　　根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，测算每组各段疾病付费标准。非手术组和儿科组低于每床日费用的数据不参与测算，此类患者年终据实结算。相关县区（经济区）新农合办按每组各段疾病测算的付费标准和所占比例与市中心医院结算。病人出院后按实际发生费用和规定补偿比例与市中心医院结算。

　　（一）疾病分组

　　遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术名称和科室类别，将疾病分为手术操作治疗类和非手术操作治疗类及儿科（新生儿）三个大类；在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。市中心医院共划分为：手术类、非手术类和儿科（新生儿）三大类，44个疾病组。

　　（二）分段测算付费标准

　　根据省新农合管理中心要求，市中心医院对2015—2016年住院患者的医疗费用信息进行测算、汇总，将每组费用按照由高至低的顺序进行排序，计算该组住院费用的平均值，将前10%的病例作为高费用段，将住院费用在平均值以下的病例作为低费用段，介于高费用段和低费用段之间的病例作为中费用段。

　　计算每组各段算数平均值和各段病例数构成比。每组各段算数平均值等于该段住院费用之和除以该段病例数。每组各段病例数构成比等于该段病例数与该组病例数比值。市中心医院按疾病分组付费补偿比等于2017年医院垫付的新农合患者住院费用之和除以新农合患者住院总费用。

　　（三）补偿与结算

　　市中心医院按规定报销比例和实际发生费用与患者进行结算；相关县区（经济区）新农合办根据考核结果，按分组付费标准和分组付费补偿比例与市中心医院进行结算。

　　1.市中心医院对参合住院病人进行补偿。

　　参合住院患者补偿金额=实际发生额按照现行报销政策分段按比例计算出的费用。

　　2.县区新农合办与市中心医院进行结算。

　　住院患者基金付费标准=疾病组费用平均值×例数；

　　住院患者据时结算付费标准=补偿总费用×各县区（经济区）例数所占比。

　　3.结算方式。

　　从2017年2月1日起，市中心医院每月向相关县区（经济区）新农合办报送一次医疗费用补偿情况表，相关县区（经济区）新农合办每月按市中心医院上月报表实际发生数额予以预拨基金，分别于半年和年末根据考核结果与市中心医院统一结算。

　　4.补偿结算政策。

　　（1）2017年1—6月，相关县区（经济区）新农合办对定点医院按正常补偿标准每月预拨基金，每半年按付费标准及市中心医院补偿比例进行结算，低于实际发生额的按实际发生额结算，高于实际发生额的按补偿标准结算（结算标准不超过总补偿基金的10%），年末根据考核结果拨付结算基金。自2017年7月开始，相关县区（经济区）新农合办按付费标准及相应补偿比与医院进行结算。

　　（2）市及相关县区（经济区）新农合办、商业保险公司要加强对市中心医院的监管，杜绝降低住院标准、挂床住院、推诿病人、不合规转院等情况。

　　（3）鼓励市中心医院引进新技术开展新诊疗项目，提高诊疗技术水平。对于医院正在开展的和拟开展的新诊疗项目，医院必须到市新农合办办理备案，新增病种暂据实结算，待技术应用成熟后测算该疾病分组标准。对于开展的新技术、新项目等费用增长因素，市及相关县区（经济区）新农合办与市中心医院协商支付标准和支付办法。

　　（4）患者住院期间，医院不得采用要求患者到门诊交费及院外购买药品、耗材等手段降低住院费用。

　　（5）试点期间，以年度为单位，市中心医院住院目录外药品费用超过药品总费用10%的部分，相关县区（经济区）新农合办不予结算。

　　（6）试点期间，患者入院后因不同疾病连续在两个科室住院的，可按两次住院结算。

　　（7）超过60天的长期住院患者，医院可说明理由，申请据实结算。

　　（8）非手术组和儿科组费用低于每组床日费用的病例不参与测算，年终据实结算。

　　（9）2017年新农合政策调整对费用的影响，市及相关县区（经济区）新农合办年终与定点医疗机构协商结算。

　　（10）在基层医疗卫生机构住院比例未下降的前提下，住院人次超过上年度10%时，市及相关县区（经济区）新农合办与市中心医院协商确定重度组和中度组的基金结算比例。

　　（11）终末期肾病透析患者所发生的医药费据实结算。

　　（12）超过测算病例最高费用的特殊疑难重症患者，所发生的巨额医药费用，由医疗机构提出申请，相关县区（经济区）新农合办据实结算。

　　（13）以年度为单位，医院住院总费用中耗材费用超过25%的部分，相关县区（经济区）新农合办不予结算。

　　（14）医院要严格控制域外转诊率，转诊率作为对医院支付方式改革考核的重要指标。以测算年度为基数，超出基数部分按考核标准予以扣分，下降部分用于增加疾病分组重度组付费补偿比例。

　　三、实施步骤

　　（一）准备阶段

　　成立支付方式改革组织体系，起草工作方案，进行宣传发动和业务培训。收集基础数据，确定付费标准。

　　（二）试运行阶段（2017年6月末前）

　　从2017年1月1日起，市中心医院对新农合住院患者实行按疾病分组付费方式改革，试运行6个月，针对出现的问题，及时进行调整，并按项目付费方式进行校对。

　　（三）正式实施阶段（2017年7月起）

　　根据试运行后调整的方案，医院全面实行按疾病分组支付方式结算。

　　四、监督考核

　　（一）考核主体

　　市及相关县区（经济区）新农合办及商业保险公司负责对市中心医院新农合支付方式改革实施过程和结果进行考核。

　　（二）考核方式

　　以资料查阅、随访为主，实行日常考核和定期考核相结合。日常考核以市、相关县区（经济区）新农合办及商业保险公司日常工作中掌握情况为主；定期考核由市、相关县区（经济区）新农合办及商业保险公司组织人员进行定期考核。试运行阶段按月进行考核，正式实施阶段每半年考核一次。

　　（三）考核内容

　　按照《市中心医院按疾病分组支付方式考核标准》，重点考核业务管理、服务规范、信息管理、政策宣传等方面内容。

　　（四）考核结果应用

　　试运行阶段考核结果与基金拨付不挂钩，只扣分不扣基金。正式运行后，考核结果与基金拨付挂钩，考核结果95分及以上的，基金全额拨付，低于95分的，每低一个百分点扣拨付基金的1%。

　　五、工作要求

　　（一）加强领导，健全组织

　　为加强对新农合支付方式改革工作的领导，及时研究解决改革推进中出现的困难和问题，成立盘锦市新农合按疾病分组支付方式改革工作领导小组（人员名单见附件），领导小组下设办公室，办公室设在市卫计委，各部门协同配合，合理做好新农合支付方式改革工作，及时研究运行中遇到的实际问题。市中心医院要成立由院长担任组长的医院新农合按疾病分组支付方式改革工作领导小组，明确相关内设机构及职责，创新工作方式，做好本方案的配套措施和衔接工作。

　　（二）加强考核，强化督导

　　在改革初期要增加监测密度，待市中心医院适应并步入正轨后，可采取常规监测。正式实施后，市、相关县区（经济区）新农合办及商业保险公司要依据《市中心医院按疾病分组支付方式考核标准》，对医院进行考核管理，确保改革工作顺利实施。遵循“按月审核、按月预付、半年考核、年终结算、超支不补、结余归已”原则。按照签订的服务合同和考核办法，原则上每半年进行一次绩效考核，并出具考核报告。领导小组办公室根据考核结果对医院进行奖励、处罚或问责等。

　　（三）加强培训，务求实效

　　市中心医院要对支付方式改革政策进行全员培训，使全体干部职工充分认识改革的现实性、必要性和重要性，积极参与支持改革。同时，要制定合理的绩效考核与分配办法，保障医务人员的合理收入。

　　附件：盘锦市新农合按疾病分组支付方式改革工作领导小组人员名单

　　附件

　　盘锦市新农合按疾病分组支付方式改革工作领导小组人员名单

　　组长：潘元松（副市长） 

　　副组长：孙雅娟（市政府副秘书长）

　　成员：杨旭光（市卫计委主任）、崔建（市财政局局长）、孙丽颖（盘山县副县长）、张晓月（大洼区副区长）、李峰（辽河口生态经济区管委会副主任）

　　领导小组下设办公室，办公室设在市卫计委，办公室主任由市卫计委副主任苗红艳担任。