尊敬的王立军代表：

您在盘锦市人大八届五次会议提出的《关于改革我市住院患者缴费方式的建议》，我局主要领导高度重视，组织相关部门进行认真调研，现结合实际对您答复如下：

一、改革现有住院患者缴费方式，患者只缴完全自费部分（相当于门槛费），出院时医保结算多退少补，或者根据单病种结算住院时缴总费用的30%，出院时医保结算多退少补。相当于只交自己负担的费用，医保部分不用自己先交，也解决了一部分困难患者短时间筹措医疗费难的问题。

住院只收取医疗费用部分押金的想法非常好，但是实际执行起来很难。首先，医院收取住院押金的做法不是我们医保部门要求的，我们医保部门也不是医院的主管部门，无法对医院收取押金的财务工作发号施令，从机构职能来看，如果想要求医院这么执行，也是卫健部门去要求而不是医保部门。其次医院垫付患者住院期间的医疗费用非常大，如果患者只交少部分住院费用，医院的资金压力会很大。医保与医院结算是以出院时间为准，下个月结算上个月的费用，为了减轻医疗机构垫付资金的压力，目前医保基金已经为医院提前预付了一个月的周转金来解决患者出院时医院垫付资金的问题，但医保结算费用时要留10%的保证金年终时再返还，这个费用全年加在一起也很多。以市中心医院为例全年保证金就达到5000万元。如果住院患者只交一部分医疗费用，就又增加了医院垫付资金的压力。以中心医院为例每个月住院患者总费用达到6000万元，如果医院垫付70%则是4200万元，加上长期在院患者的住院费用，每个月垫付的资金将超过5000万元，再加上每个月结算时预留的保证金，医院将面临巨大的资金压力，很难承担。目前沈阳、北京的大医院都没有实行按比例垫付住院费用的作法，应该也是资金压力太大的原因。再有就是结算软件的问题，如果住院患者只交个人负担部分的费用，则需要医保信息系统开发出住院费用时时结算或日结算的程序，这种程序一旦运行起来会大大降低系统运行速度，由于医保网络数据量大因此额外加载的运算功能会降低运行速度，特别是与结算相关的运算功能，因为结算时要调取该参保人的基本信息包括参保、缴费、封锁信息，还要调取医疗信息包括本年度住院情况、费用发生情况、统筹累计情况、高额或大病费用情况等等，还要时时调取该患者住院的处方信息（数据量最大），这些都对系统运行产生冲击，直接影响运行速度。

以上原因不支持医院对住院患者全部收取部分住院押金的做法。对于治疗疾病资金确有困难的患者，可以个别与医院协商只交个人负担部分的费用，由医院大概计算出应该承担的费用金额，由医院内部制定相关帮助政策。

二、个别病种可门诊治疗，医保给予报销，减少住院环节，节约医保费用。

    这个提议很好，我们也一直在考虑，现在省里也在研究适合开展日间手术的病种，同时国家医保个人帐户改革，也会出台相应政策，部分小病能够门诊解决的就不用住院了，这样既减少了住院统筹基金的支出，也减轻了个人的医疗费用负担。

三、用活个人账户基金，鼓励利用个人医保基金进行健康体检。医保部门可制定一些优惠政策，每年凡是利用个人账户体检的患者，可相应提高住院费报销比例。

    目前，我市职工医保个人账户是可以用于健康体检的。提高住院报销比例与是否使用个人帐户进行体检挂钩的做法操作起来太难，另外，也不应该通过这种方式督促参保人体检，应该加大体检重要性的宣传，思想认识上去了，才能真正起作用。

四、对于从未发病住院的参保者，可设定年限，比如每10年、每20年相应减免个人缴纳资金或提高报销比例。

    目前，我市医保政策中有相关规定，参保人超过10年未住院的，住院报销比例提高2%，超过20年未住院的，住院报销比例提高5%。

五、杜绝利用个人医保卡提现及非医疗性消费，持卡到药店购药必须有正规医院处方，且所购药物必须和处方一致。

药店所售药品包括处方药和非处方药，处方药的销售必须有医疗处方，这也是药监部门规定的。药监部门和医保部门都会检查。

针对医保卡提现及串换药品结算的行为，在我市定点药店协议中作为解除协议的条款，对其发生的费用不予结算。针对参保人发生的医保卡提现行为，2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）规定，要对参保人暂停医疗费用联网结算3个月至12个月的处罚，造成医疗保障基金损失的，处2-5倍罚款。

盘锦市医疗保障局

2021年 7月 9日