尊敬的林丽代表：

您在盘锦市人大八届五次会议提出的《关于解决百姓改投城镇医疗保险后带来困扰的建议》，我局主要领导高度重视，组织相关科室进行认真调研，现结合实际对您的答复如下：

一、使用城镇医保之前百姓一直投保新农合，新农合报销没有门槛费，而城镇医保门诊起付标准为100元，并且是统筹范围的100元，百姓都不理解，而且也不认同。

（一）按照国家、省有关规定要求，2020年起已将新农合和城镇居民医疗保险两项医疗保险政策统一整合为城乡居民医疗保险。原新农合政策门诊不设起付线（门槛费）。整合后全省的城乡居民医疗保险制度在定点医疗机构的基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）开展门诊统筹。起付线100元（年度内累计），起付标准以上的费用统筹基金支付比例为50%，年度内统筹基金最高支付300元。

（二）国家、省设置起付线的作用

1、引导患者合理的就医意识，杜绝盲目使用药物与检查，防止小病大治，小病大养，过度医疗的行为。

2、医保基金支出使用的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。坚持个人筹资和政府补助相结合的筹资方式。参保患者报销时个人适当的负担一部分，以确保基金平稳运行，不透支。

3、开展门诊统筹，就是方便在离自家近的基层医疗机构，出现头痛感冒就医时开点适应的常用药，以解决问题。医保基金重点用于住院治疗的大病，用来保障患者“看病难、看病贵”的需求。

二、新农合报销无药品与诊疗甲乙丙分类，全部按照金额的50%享受报销，城镇医保限制药品、诊疗分类报销百姓不理解，问题增多。

（一）原新农合药品和诊疗项目在县（含县级）以下定点医疗机构实行的是除丙类和自费项目不予报销，药品和诊疗项目没有甲乙之分按甲类执行。2020年起城镇居民医疗保险和原新农合整合后，实行统一的城乡居民基本医疗保险，门诊统筹报销比例相同为50%。执行国家统一的“医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”，简称“三大目录”。

（二）“三大目录”分类情况：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。不在甲类、乙类目录的都属于丙类。

“三大目录”支付情况：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。丙类药品完全自费。

三、常用抗血栓药品乡镇医院不全，导致患者简单的抗血栓治疗不能享受就近就医，需要去上级医疗机构进行治疗，造成了百姓看病难、看病贵的现象。受国家药品目录的影响乡镇卫生院存在限制用药和原有的常用药品未纳入医保目录。

2017年省卫生计生委等11部门联合下发《关于印发辽宁省医疗机构药品集中采购实施方案的通知》（辽卫发〔2017〕27号），要求全省所有公立医疗机构（包括纳入基本药物制度管理的基层医疗卫生机构和村卫生室）均应在辽宁省药品集中采购平台采购药品。目前该采购平台已有5928个药品（按通用名计），18778条可采购药品信息，已基本涵盖全省所有公立医疗卫生机构的用药需求。各级医疗机构均可以根据自身诊疗范围和服务能力在平台采购所需药品，所有公立医疗机构不论级别，采购目录是一样的。

四、新农合医疗卡全县通用，而城镇医保卡一年只能在一个医疗机构统筹，导致百姓在其他医疗机构使用过医保卡后回到本地无法使用，无法享受报销。

根据《城乡居民基本医疗保险实施细则》参保居民在享受门诊统筹待遇，按照首诊审批制，即自然年度内在首诊基层医疗机构享受门诊统筹待遇，切年度内不能在其他医疗机构继续享受门诊统筹待遇，下一自然年度重新认证首诊定点医疗机构。

但是为便利群众享受门诊统筹待遇，2020年11月起经调整审批方式取消首诊审批制，参保居民可以在开通门诊统筹权限的医疗机构即时享受门诊统筹待遇。

最后感谢您多年来对医疗保障的支持，希望多提宝贵意见和建议。下一步我局将按照深化医改总体要求，会同有关部门，在认真听取专家和社会各界意见的基础上，根据国家医保局、省医保局相关文件精神及时制定和调整政策，让有益于城乡居民基本医疗保险的惠民政策第一时间落地。

盘锦市医疗保障局

2021年05月14日