盘政办发〔2017〕105号

各县、区人民政府，辽东湾新区、辽河口生态经济区管委会，市政府各部门、各直属机构：

　　经市政府七届第67次常务会议讨论研究同意，现将《盘锦市城镇居民基本医疗保险实行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革方案》印发给你们，请认真组织实施。
 

　　盘锦市人民政府办公室   

　　2017年9月1日      
 

盘锦市城镇居民基本医疗保险实行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式改革方案

　　为进一步推进全市定点医疗机构医保支付方式改革工作，完善医疗卫生机构管理体制和激励机制，控制医疗费用不合理增长，减轻参保患者医疗负担，保障城镇居民医保基金收支平衡，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）工作目标

　　在全市二级以上综合医疗机构开展城镇居民医保支付方式改革，完善医疗机构费用自我约束机制、医保基金风险共担机制和考核机制；进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，节约医疗资源，提高参保人员受益度和满意度；使医疗总费用和患者负担得到合理控制，确保城镇居民医保制度安全高效运行。

　　（二）基本原则

　　1.基金收支平衡，医疗费用总额控制。结合医保基金收支预算管理制度，以基金支出预算总额为基础，通过科学测算，合理确定付费标准，确保基金支出在可控范围内。

　　2.尊重历史，稳步过渡。以我市二级以上综合医疗机构前三年历史病案数据为基础，按CN—DRGs标准进行本土化疾病诊断相关分组，基于历史费用合理测算确定病组权重和费率。

　　3.兼顾多方利益，强化质量监管。兼顾“医、患、保”三方利益，科学确定结算规则，通过日常考核和年终考核，加强定点医疗机构医疗质量监管，提高参保人员受益度和满意度，降低医疗机构医疗成本，增加医疗机构效益，减少医保基金支出。

　　4.试点先行，分步实施。以信息化程度相对较高，基础工作相对规范且医疗费用支出占比较高的市中心医院作为试点医院，完善付费方案，将成功经验逐步向其它具备条件的医疗机构推广使用。

　　二、实施内容

　　（一）设置DRGs分组

　　以病案首页记载的诊断及操作ICD（国际疾病分类）编码、住院费用、患者性别与年龄、实际住院天数、离院方式等信息为基础，进行DRGs分组。参照ICD-10（国际疾病分类第10次修订本），将主要诊断或主要操作相似的住院病例，按照诊断类别进行初步分组；在每个诊断类别下，依据治疗方式进行再次分组，具体分为“内科组”“非手术室操作组”和“外科组”三类；在此基础上，综合考虑患者年龄、性别、合并症和并发症、住院费用等因素细分为约500个DRGs组。

　　（二）确定DRGs付费标准

　　根据不同DRG权重和费率，确定各组付费标准。DRG组付费标准（住院总费用）=费率×该DRG权重。

　　1.权重：是每一病组内的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比,反映不同病例类型资源消耗程度。

　　2.费率：是支付各病组费用的基准值，综合考虑年度医保基金支出预算总额、住院人次增长等情况确定。

　　（三）明确结算规则

　　1.医疗机构按患者实际发生费用和医疗保险报销政策规定与参保患者进行费用结算。

　　医保报销金额=（患者住院医疗费用总额-自费费用-乙类自理费用-起付标准）×报销比例。

　　个人负担金额=患者住院医疗费用总额-医保报销金额。

　　2.医保经办机构与医疗机构按月结算，年终清算。

　　医保经办机构按DRGs付费标准及特殊病例付费标准与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用。每月将统筹基金应结算额的90%拨付给定点医疗机构，剩余10%作为风险保证金，年终根据考核结果确定风险保证金拨付额度。特殊病例由医保经办机构按以下标准与医疗机构结算：

　　（1）未入组病例按医疗机构实际垫付费用的90%结算；

　　（2）实际发生费用低于DRGs付费标准一定程度（测算后确定比例）的病例，按项目付费；

　　（3）每月实际发生费用超过付费标准一定程度（测算后确定比例）的病例按降序排列，排序靠前的部分病例按医疗机构实际垫付费用的90%结算；

　　（4）住院天数超过60日的，按医疗机构实际垫付费用的90%结算；

　　（5）精神类疾病、康复类疾病等按床日付费的病例仍按原医保政策规定执行。

　　DRGs统筹基金结算额：某医院当月每个按DRGs付费的病例对应的分组付费标准减去该病例个人负担金额，得到该病例的统筹基金支付额，当月全部按DRGs付费病例的统筹基金支付额累加即为该医院当月DRGs统筹基金结算额。

　　（四）制定年度考核办法

　　根据DRGs付费管理的要求制定年度考核办法，科学设定考核指标，考核采取日常考核和年终考核相结合的办法，根据考核得分确定医疗机构风险保证金返还比例。

　　考核指标主要按照以下5个维度开展：

　　1.病案质量管理：入组率、主要诊断及编码正确率、病案首页数据修改率等；

　　2.医疗服务效率：病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数、住院人次人头比例等；

　　3.医疗安全质量：中、低风险组死亡率等；

　　4.医疗费用控制：住院次均费用增长率、药占比例、检占比例、耗材占比例等；

　　5.诊疗行为规范：分解住院、推诿重症、减少必要的医疗服务等。

　　通过日常审核与年度考核，促进医疗机构全面提升病例质量，加强成本管控、规范诊疗服务行为，保证DRGs付费方式改革工作顺利推进。

　　三、实施步骤

　　（一）试点阶段：在市中心医院实行DRGs付费方式试点工作。

　　1.病案首页质控与数据对接。

　　制定病案首页标准与编码升级方案，邀请DRGs疾病与手术编码专家开展编码人员培训工作，医疗机构优化病案管理流程，完善不达标的历史病案首页，实施DRGs付费系统接口改造。

　　2.付费方案制定（2017年9—10月）。

　　以本市标准化病案首页数据为基础，借鉴先进地区付费方案设计思路，制定本市总额控制下的DRGs付费方案，测算付费DRGs组的范围、权重及费率，制定审核与结算规则、年终考核与清算规则。

　　3.模拟结算（2017年10—12月）。

　　按付费方案标准和要求进行多轮次、多时点模拟结算，通过实际模拟付费测算完善付费方案，确保DRGs付费系统正常运行。

　　4.正式结算（2017年12月）。

　　DRGs付费系统上线运行。同时对市中心医院2017年的城镇居民医保统筹费用，按照DRGs付费方式重新结算，结算费用实行多退少补。

　　（二）推广阶段（2017年9月—2018年7月）：在二级以上综合医疗机构全部实行DRGs付费方式。

　　1.病案首页质控与编码升级（2017年9—12月）；

　　2.付费方案修订与数据对接（2018年1—3月）；

　　3.模拟结算（2018年4—6月）；

　　4.正式结算（2018年7月）：2018年7月起，对二级以上综合医疗机构2018年1—6月住院费用按照DRGs付费方式重新结算，此后正式按照DRGs付费办法结算。

　　四、保障措施

　　（一）加强领导，健全组织。成立盘锦市城镇居民医疗保险支付方式改革工作领导小组，各部门协同配合。定点医疗机构要相应成立由院长担任组长的改革工作领导小组，明确内设机构职责，创新工作方式，做好实施方案的配套措施和衔接工作。

　　（二）夯实基础，强化管控。市卫计委负责统一全市医疗机构的ICD—10、ICD—9—CM—3（国际疾病分类手术码）疾病诊断编码库、统一临床路径。定点医疗机构要严格执行患者入院和出院标准，按照诊疗常规进行操作，保证医疗安全和医疗质量；根据业务需要设置专业编码员岗位数量并配足人员，严格按照病案管理要求填写首页信息，确保病案完整、规范、准确。

　　（三）搭建系统，提供支撑。市人社局负责建立完善的DRGs付费信息系统，实现病案信息上传、DRGs分组、费用审核监控、结算支付等功能，制定医疗机构信息系统接口标准。定点医疗机构要按照DRGs付费要求，完善信息系统建设，实现医疗机构和医保信息系统之间的互联互通。

　　（四）开展培训，提高效率。市城镇居民基本医疗保险支付方式改革工作领导小组要牵头组织开展学习培训，对医务工作者及医保经办机构工作人员进行分专业、分层次的编码及系统操作培训，提高业务熟练程度，确保DRGs付费制度改革的顺利推进。

　　附件：盘锦市城镇居民基本医疗保险支付方式改革工作领导小组人员名单

　　附件

　　盘锦市城镇居民基本医疗保险支付方式改革工作领导小组人员名单

　　组长：（常务副市长）

　　副组长：潘元松（副市长）

　　成员：邵炳南（市政府副秘书长）、孙雅娟（市政府副秘书长）、何敏（市人社局局长）、崔建（市财政局局长）、杨旭光（市卫计委主任）、沈晓速（盘锦医疗健康产业有限责任公司董事长）

　　领导小组下设办公室，办公室设在市人社局，负责领导小组日常工作，办公室主任张强。