门诊共济保障机制改革热点问答

　　一、医疗保险个人账户为什么要实行改革？

　　为更好解决职工医保参保人门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国务院、辽宁省相继出台政策，要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊医疗费用负担。主要原因如下：

　　（一）门诊医疗费用增长显著。随着医疗水平的发展，越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，比如CT检查、胃肠镜治疗等，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。

　　（二）普通门诊费用无法报销。盘锦市参保职工在医院门诊医疗费用都依靠个人账户资金或现金支付，一部分未纳入门诊慢性病管理，需要长期用药的患者门诊医药费负担比较重，迫切需要建立门诊共济保障制度。

　　（三）个人账户没有互助共济功能。个人账户的资金，均由参保人各自使用，疾病少的，积累结余较多，而真正多病、重病的，个人账户资金又远不够用，发挥不了医保的互助共济作用，个人账户共济性不够、减轻患者负担效果不明显等问题凸显。

　　二、个人账户改革从国家到省市如何逐步推行？

　　为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。
　　辽宁省人民政府办公厅于2021年12月31日印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办〔2021〕39号），要求省内各地市应于2022年底前完成门诊共济保障机制改革。
　　按照国家、省统一部署，我市已于2022年12月1日提前完成此项改革，改革后增加的统筹基金用于门诊共济保障，提升参保人员门诊待遇。

　　三、盘锦市职工基本医疗保险退休人员个人账户划入标准是如何确定的？

　　盘锦市职工医保个人账户的划入标准严格按照辽宁省的统一标准执行。辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办〔2021〕39号）规定“享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金月平均水平的2%”，即2022年度全市参加职工医保退休人员基本养老金月平均的2%。经计算，改革后盘锦市退休人员月划入金额为66元，扣除长护险金额6元，实际划入60元，划入金额仅低于沈阳、大连市，居全省第三位。

　　四、职工医保个人账户改革与门诊保障机制的关系？

　　这次改革是转变门诊保障机制，门诊费用由靠个人账户积累保障转为互助共济保障，由统筹基金报销部分费用，体现保险互助共济、风险分担的作用。通过改革减少划入个人账户的资金，增加统筹基金收入，实现资金的筹集。简单说就是通过“一减一增”的方式建立门诊共济保障机制，实现职工群体间的“利益置换”，减轻常见病和多发病患者的门诊经济分担，更好地体现社会保险的共济互助属性，也就是“人人为我、我为人人”。

　　五、职工门诊统筹制度的待遇标准、报销范围是什么？

　　一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元。在职职工在三至一级医疗机构就医门诊就医的报销比例为50%—60%，退休人员在此基础上提高5%，传染病、精神疾病专科医疗机构（含医疗机构精神疾病科室）在对应医疗机构级别的基础上提高5%。
参保人员在我市医保定点的各类医院、社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院等医疗机构，在门诊就医的胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目，又如因发烧、感冒、胃痛需在门诊就医的疾病，医师所开具的医保药品都属于报销范围。

　　六、在异地医疗机构门诊就医如何享受普通门诊统筹待遇？

　　参保人员在异地就医，无需办理转院、备案手续即可享受普通门诊统筹待遇，异地就医的起付标准、支付比例、年度最高支付限额执行我市相同政策。
　　参保人员在异地所发生的门诊医药费用，通过医保信息系统进行联网直接结算，参保人员只需支付个人自付部分。未实现联网直接结算的，统筹基金原则上不予支付。

　　七、我市职工医保门诊待遇是如何计算的？

　　计算方法：门诊报销金额=（医疗费用总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。
　　例：某退休人员在我市一级定点医院发生门诊医疗费用4800元，其中乙类自付470元，年度内起付标准300元，本次未使用自费项目。即门诊报销金额=（4800-470-300）×65%=2619.5元，所以在医院划卡结算时只需自付4800-2619.5=2180.5元，如果参保人该年度内再次在门诊就医，则上述公示中的起付标准300元也无需再支付，可多报销195元。在改革之前，该笔费用完全由个人支付，因此个人账户改革后门诊待遇比改革前提高了。

　　八、普通门诊统筹与其他门诊类医保待遇的关系？

　　符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇。虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以由多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。

　　九、个人账户如何实现家庭成员共用？

　　从2022年12月1日起，盘锦市职工医保个人账户实现家庭共济，也就是个人账户可共用于参保人员本人及其配偶、父母、子女。
参保人需关注并实名认证“盘锦医保”微信公众号后，点击下方“医保服务”，再点击“家庭共济”，将本人个人账户里的余额共济给家庭成员的参保人员，按提示操作进行家庭共济成员添加，添加成功后即可实现家庭共济功能。完成家庭成员身份绑定，其家庭成员即可在就医购药时使用其个人账户余额，医保信息系统将自动验证其绑定的家庭成员。家庭成员共济关系确定后将长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。

　　十、职工医保个人账户资金的支付范围是什么？

　　（一）参保人员本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；
　　（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
　　（三）参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；
　　（四）参保人员本人需缴纳的职工高额补充医疗保险、长期护理保险等个人缴费费用；
　　（五）参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险（待开展）等个人缴费费用。个人账户资金可以继承，参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给合法继承人。