新农合支付方式改革对于控制医疗费用不合理增长，推动医疗机构转变服务模式，提高参合人员医疗保障水平具有重要意义。2015年，盘锦市被确定为国家新农合支付方式改革联系点，几年来全市上下统筹谋划、协调推进，建立政府统一领导、各部门通力配合、上下联动的大医改格局。坚持市县镇村四级联动，强化各级医疗机构功能定位，推动资源下沉、关口前移，积极开展公立医院新农合支付方式改革，推动分级诊疗制度实施，医改惠民政策初见成效。2017年，在全国新农合新支付方式改革联系点经验交流会上做了经验介绍。今年5月31日，国家卫健委在六盘水召开了国家新农合支付方式改革联系点推进会。会上，盘锦市卫计委作为国家新农合支付方式改革联系点，就全市新农合支付方式改革工作情况进行了书面交流，盘山县新农合办主任赵晓飞在会上做了经验介绍。
    一、改革做法与进程
    盘锦市卫计委为更好的提高医疗服务模式，充分发挥新农合基金使用效果，2015年，制定印发了《关于印发<盘锦市公立医院改革试点县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）的通知》等相关文件。2015年11月1日，正式启动实施新农合支付方式改革。根据自身信息系统建设和医院现有管理水平的具体情况，引入DRG的设计理念，以资源消耗相近、费用花费相似为切入点，将疾病分成不同组，根据费用分成高中低段，因地制宜、创造性地设计了按疾病分组分段付费的方式，近三年来我市新农合基金筹资6.12亿元，补偿使用基金5.26亿元，基金使用率85.95%，通过新农合支付方式改革，提升了新农合基金使用率和基金的抗风险能力。
    二、主要成果
    1.实现“三方”共赢。医疗机构实行按疾病分组支付方式改革，新农合付费方式由原来的后付制改为目前的预付制，盘活了医疗机构周转费用；通过“超支不补，结余归己”的原则，改变以单纯增加收入为主的绩效管理模式，医院绩效管理以质量效益为主，医疗机构、科室、医务人员自觉加强了医疗费用的控制，也减轻了经办机构督查的工作负担；付费标准的设计倾向于疑难重症，因此，在保证医疗质量的前提下，医疗机构功能定位发生了转变，进一步提升医疗机构服务能力。从而实现参合患者的自付费用下降、新农合基金更加安全。新农合经办机构、医疗机构和患者三方利益均得到了保障，实现了医方、患方、保方共赢的良好效果，充分发挥基本医疗保险在医改中的作用。
    2.改变患者就医结构。三年来，患者就诊实现了合理回流。根据经办机构统计，2015年全市新农合住院患者县内就诊率达40.73%，2016年县内就诊率回升到71.33%，较上年同期增长高达30.6个百分点（2016年，盘山县医院改建，技术力量增强，出现县内就诊率回升提高幅度较大），2017年新农合住院患者县内就诊率继续回升，达76.53%，同比又增加了5.2个百分点，伴随着病人就诊的合理回流，新农合基金也呈现回流状态。2015年县域内资金使用占比为35.93%，2016年县域内资金使用占53.8%，较上一年同期增长17.87个百分点，2017年县域内资金使用占比同比又增加不到1个百分点。由此可见，支付方式改革对促进医改的核心目标分级诊疗的实现贡献了巨大作用。由于病人回流以及医疗费用的下降，医保基金得到节省，医保基金的使用效率更加合理。根据经办机构统计，实施病种分组付费以来，盘锦市公立医院2017年节省医保基金304万左右占年住院补偿基金的2.17%。
    3.因地制宜分组明确。全市采取按疾病诊断分组分段付费的做法,将疾病病种分成手术治疗类、非手术治疗类和儿科三个大类，根据住院病历的ICD-9和ICD-10编码基础,将住院患者进行疾病诊断分组，目前，市中心医院44个疾病组，盘山县医院31个，大洼区人民医院30个疾病组，大洼区中医院8个疾病组，将每个病种分组数据进行分段，分高、中、低段，测算每组各段疾病付费标准，新农合办按每组各段疾病规定付费标准和所占比例与县级医院结算，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比例与医疗机构结算。新农合办按试点医院月报销平均数，每月或季度预拨90%，其余部分根据考核结果，县区新农合办与医疗机构半年和年底统一结算。
    4.实现合理控费。全市县级公立医院通过开展新农合按疾病分组支付方式改革工作，新农合基金由后付制变为预付制，使医院得到周转费用，激励医院对此项工作的积极性，自觉加强医疗费用控制，减轻经办机构督查工作压力，2015年县级医院药占比由上年的43%下降到40%，2016年药占比下降35%，平均每个县级医院节省医药费用44万元，医院的合理控费减少患者不合理用药和诊疗负担，2016年，新农合患者县内就诊率达71.33%，资金使用占53.8%，市内就诊达88.59%，资金使用占80.28%，市外转诊率仅11.41%，资金使用占19.72%。
    三、改革发展方向
    开展医共体试点，建立总额预付制度下的住院按疾病分组付费机制。盘山县作为全省医共体改革示范县，已下发《盘山县组建医共体工作实施方案（试行）》，《方案》明确医共体内实行总额管理结余奖励制度，以上一年新农合实际发生数为基数，综合考虑医疗服务数量质量及合理增长因素，医疗保障机构和医共体谈判确定支付基数和支付方式。结合家庭医生签约和基本公共卫生项目对区域人群健康进行评价，对影响因素进行干预。利用按疾病分组付费改革引导上级医疗。机构下转患者建立分级诊疗制度。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，进一步规范急转诊制度，认真审核转诊手续。建立可行的运行机制和有效的激励机制，推动医疗卫生资源的合理配置与流动，约束和激励基层卫生人员主动服务，引导广大居民积极参与密切配合，共同提高人群整体健康水平。