各县、区人民政府，辽东湾新区管委会，市政府各部门、各直属机构：

 

　　经市政府八届第26次常务会议讨论研究通过，现将《关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

　　盘锦市人民政府   

 

　　2019年9月28日   

 

　　（此件公开发布）

 

关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案

 

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡社会协调发展，市政府决定整合城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立完善统一城乡居民基本医疗保险和大病保险（以下简称城乡居民医保）制度，特制定本方案。

 

　　一、总体要求

 

　　（一）指导思想

 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

 

　　（二）基本原则

 

　　1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济发展水平相适应，科学设计城乡居民基本医保和大病保险制度框架，致力于消除城乡居民医保待遇差距和政策差异，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。

 

　　2.系统规划、整体衔接。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

 

　　3.完善机制、提升效能。做实市级统筹，增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。

 

　　4.平稳过渡、有序推进。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理整合中出现的问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳运行。

 

　　（三）主要目标

 

　　按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，以制度整合为目标，以市级统筹为基础，整合城镇居民保险和新农合制度。2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

 

　　二、整合基本医保制度

 

　　（一）统一覆盖范围

 

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民（含非我市户籍的常住人口）。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保，避免重复参保。

 

　　（二）统一筹资标准

 

　　坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。在精算平衡的基础上，完善动态调整机制，逐步建立与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。切实做好城乡居民医保参保筹资工作，将城乡居民医保政府补助纳入各级财政年度预算安排，及时足额拨付到位。

 

　　城乡居民医保实行一年一次性预缴费制度，每年9月至当年12月为下一年度的参保缴费期。新生儿出生日起三个月内办理城乡居民医保参保缴费手续，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。新参保和正常参保期之后办理参保缴费的城乡居民设置待遇等待期三个月。城乡医疗救助保障对象符合医疗救助资助条件的，其参保个人缴费部分继续按规定给予补助。

 

　　2020年城乡居民医疗保险的个人缴费标准为：18周岁以下居民（含在校学生）140元/年，18周岁（含18周岁）以上居民350元/年。

 

　　（三）统一保障待遇

 

　　按照保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇。2020年1月1日起执行统一的保障待遇，待遇保障期为每年的1月1日至12月31日。实行级差支付补偿政策，拉开不同级别定点医疗机构间的起付标准、支付比例差距，引导合理就医，切实落实“一站式”结算。

 

　　1.门诊待遇

 

　　（1）门诊统筹待遇。参保人在门诊统筹定点医疗机构发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊费用（须持本人社会保障卡），起付标准为100元，起付标准以上的费用统筹基金支付比例为50%，年度内统筹基金最高支付300元。

 

　　（2）门诊特定病种待遇。参保人患有恶性肿瘤放(化)疗和非放(化)疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、血友病、脑血管疾病、糖尿病、高血压病Ⅲ期、冠心病、肾脏疾病、慢性病毒性肝炎、结核病、精神病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等15种疾病，经鉴定符合门诊特定病种鉴定标准的，可享受门诊特定病种待遇。年度内发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用，起付标准为500元，其中肺结核、慢性病毒性肝炎、精神病不设起付标准。统筹基金支付比例：三级医院为70%，二级及以下医院为75%，每季度有统筹基金支付限额控制，超过季度限额的费用由参保人个人承担，其中恶性肿瘤放(化)疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、血友病（18周岁以下居民）不设季度支付限额。

 

　　（3）门诊一般诊疗费政策。参保居民在定点基层卫生机构发生一般诊疗费（指挂号费、诊查费、注射费、药事服务费）中的三项以上诊疗项目时，对基层卫生机构予以一般诊疗费补助：

 

　　①对乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的门诊服务给予该医疗机构补助10元/人次，其中参保居民负担2元、医保基金支付8元；每年对其补助总额不超过服务人口25元/人。

 

　　②对村卫生室、社区卫生服务站发生的门诊服务给予该医疗机构补助6元/人次，其中参保居民支付0.5元、医保基金支付5.5元；每年对其补助总额不超过服务人口11元/人。

 

　　③对承担门诊慢性病下沉服务的基层医疗机构给予一般诊疗费补助，为慢病患者服务一次给予补助8元/人次，一个年度内每人不超过96元。

 

　　2.住院待遇

 

　　参保人因病住院发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用设有起付标准和统筹基金支付比例。

 

　　（1）在市内定点医疗机构住院的，起付标准为：乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）及一级、二级、三级、三级甲等医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、800元；年度内二次及以上住院的，起付标准减半；市域内转诊连续计算起付标准；结核病、精神病、病毒性肝炎人员不设起付标准。

 

　　统筹基金支付比例：

 

　　乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）：起付标准以上统筹基金支付比例为80%；

 

　　一级医疗机构：起付标准以上0—2000元（含），统筹基金支付比例为70%；2000元以上，统筹基金支付比例为80%；

 

　　二级医疗机构：起付标准以上0—4000元（含），统筹基金支付比例为65%；4000元以上，统筹基金支付比例为75%；

 

　　三级医疗机构：起付标准以上统筹基金支付比例为65%；

 

　　三级甲等医疗机构：起付标准以上0—6000元（含），统筹基金支付比例为60%；6000元以上，统筹基金支付比例为70%。

 

　　（2）在市外住院经转诊、转院审批的或符合急诊急救住院的，起付标准为2000元，统筹基金支付比例为55%。

 

　　（3）在市外住院未经转诊、转院审批的，起付标准为2500元，统筹基金支付比例为40%。

 

　　（4）在市内住院经转诊、转院审批的，按照规定比例予以报销；未经转诊、转院审批的，按照相关规定降低报销比例。

 

　　3.生育医疗待遇

 

　　对参加城乡居民基本医疗保险的女性参保人员，符合生育政策的，给予生育医疗待遇补助1500元/次。

 

　　4.最高支付限额

 

　　参保人年度内享受的门诊统筹、门诊特定病种、住院、生育医疗待遇，统筹基金全年累计最高支付限额为6万元。

 

　　（四）统一医保目录

 

　　统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家有关要求实施动态调整。

 

　　（五）统一定点管理

 

　　统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管。

 

　　（六）统一基金管理

 

　　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金全部纳入市级财政专户统一管理、独立核算，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占或挪用，不得违规投资运营。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

 

　　加强城乡居民医保基金预算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有节余的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。经办机构可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，切实减轻定点医疗机构资金垫付压力。

 

　　三、统一大病保险政策

 

　　整合城乡大病保险制度，统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线，2020年城乡居民大病保险起付线为13000元，原则上每年起付标准按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定；城乡居民大病保险起付标准以上0—5万元（含5万元），大病保险基金支付比例为60%；5—10万元（含10万元），大病保险基金支付比例为65%；10万元以上，大病保险基金支付比例为70%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。统一并完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，加强大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。

 

　　规范城乡居民大病保险招标投标与合同管理，通过市政府依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司市场服务行为监管，促进商业保险机构提高管理服务效率，优化服务流程，全面实现一单制结算。

 

　　四、提升管理服务效能

 

　　（一）全面做实市级统筹。坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前，在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，县（区）级医保经办机构、人员编制统一纳入市级管理；设立市级城乡居民医保基金财政专户，实现基金统收统支，并同步做实城镇职工医保市级统筹。

 

　　（二）健全经办服务体系。理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理办法，优化经办服务流程，建立健全内部控制和风险管理制度。医疗保障行政部门要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。

 

　　（三）加强信息系统建设。改造升级市、县、乡城镇居民医保和新农合信息管理系统，建立全市统一的医保信息管理系统，实现参保信息共享，杜绝重复参保。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。做好城乡居民基本医保信息系统和参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。加强信息安全和患者信息隐私保护。

 

　　（四）推进支付方式改革。推进DRGs付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范定点医疗机构诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准。

 

　　五、防范基金风险

 

　　（一）加强基金监管。加强基金监督和审计，严格规范基金支出。充分运用协议管理和法律手段，强化对医疗服务的监控作用；加强医保智能监控信息系统建设，可通过购买服务方式引进第三方协助开展医保智能审核或实时监控，打击欺诈骗保；全面落实举报奖励等激励措施；认真做好审计清算、基金划转等工作，防止挤占挪用。

 

　　（二）防范基金运行风险。加强医保基金预决算管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案；努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。

 

　　（三）规范医疗服务行为。充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为；推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药；加强医德医风建设和医疗队伍管理，增强医护人员的纪律意识和责任意识，不断提升医疗服务质量和效益。

 

　　六、精心组织实施

 

　　（一）加强组织领导。市政府成立盘锦市整合城乡居民医保制度领导小组（人员名单附后），负责统筹协调、指导督促城乡居民医保制度整合工作，领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责领导小组日常工作。

 

　　（二）落实责任分工。各县（区）政府要充分认识整合城乡居民医保制度的重要性，切实加强城乡居民医保整合工作的组织领导和工作部署，注重制度整合的系统性、整体性、协同性，明确各级各部门的职责分工，做好分类指导和服务监管，确保各项政策措施及时落实到位。市、县（区）财政部门应按照国家和省规定的时间节点，确保城乡居民财政补助资金按时拨付到位。各县（区）政府负责本区域内城乡居民的参保动员、组织参保缴费，确保2020年参保缴费人数不低于上年人数。城乡居民的参保缴费率将纳入市政府对各县（区）政府绩效考核任务指标。

 

　　市机构编制部门负责做好医保管理和经办职能调整、机构编制核定工作。

 

　　市发改部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划。

 

　　市教育部门负责督促相关教学教育机构做好学生参保登记、缴费工作。

 

　　市民政部门和扶贫办负责做好困难参保人员信息的及时传递工作。

 

　　市财政部门负责做好新农合基金移交监督和纳入财政专户管理工作，安排财政补助资金，保障经办服务经费。

 

　　市人社部门负责协助医保部门做好网络运行、信息安全、社会保险卡制作发放工作。

 

　　市卫健部门协同医保部门负责做好整合前后的衔接工作，督促指导医疗机构规范医疗服务行为。

 

　　市审计部门负责做好新农合基金的移交审计工作，同时做好城乡居民医保基金审计监督工作。

 

　　市市场监管部门负责加强医药价格监管工作，配合做好整合相关工作。

 

　　市税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征缴工作。

 

　　市医保部门负责做好城乡居民医保制度整合的具体组织实施工作，负责盘锦市城乡居民基本医疗保险实施细则的制定工作。

 

　　（三）做好宣传工作。各级各部门要大力宣传整合城乡居民医保对深化医药卫生体制改革、增进全市人民群众健康福祉的重大意义，切实做好政策解读，提高社会知晓率，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围，确保城乡居民医保制度整合工作顺利完成。各成员单位要积极配合，将改革相关事项及时宣传到位，保障整合工作平稳进行。宣传部门负责城乡统筹相关政策及实施的总体宣传工作。

 

　　附件：盘锦市整合城乡居民医疗保险制度工作领导小组成员名单

 

　　附件

 

　　盘锦市整合城乡居民医疗保险制度工作领导小组成员名单

 

　　组  长：潘元松 市政府副市长

 

　　副组长：张利民 市政府副秘书长

 

　　        黄  薇 市医保局局长

 

　　成  员：吴笑翔 市委编办副主任

 

　　        于  淼 市发改委副主任

 

　　        宋庆乔 市教育局副局长

 

　　        邹  伟 市民政局副局长

 

　　        宋  玉 市财政局副局长

 

　　        张士义 市人社局副局长

 

　　        王  刚 市卫健委副书记

 

　　        纪永胜 市审计局副局长

 

　　        张  强 市医保局副局长

 

　　        王喜良 市税务局副局长

 

　　        齐绍斌 市市场监管局副局长

 

　　        孙晓生 市扶贫办主任

 

　　        孙丽颖 盘山县副县长

 

　　        翟月雷 双台子区副区长

 

　　        许文欣 兴隆台区副区长

 

　　        宋  锦 大洼区副区长

 

　　领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责整合城乡居民医疗保险制度具体工作。

 

　　领导小组成员因工作变动等需要调整的，由所在单位向领导小组办公室提出，报领导小组组长批准。相关工作结束后，领导小组即时撤销。

 

　　文件解读：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（盘政发〔2019〕9号)解读