尊敬的李艳委员：

　　您提出的《关于完善我市智慧医保建设促进健康盘锦战略实施的提案收悉》，现解释如下：

　　（一）关于第103号提案，我单位认为按照提案中提出的五点问题进行如下反馈：

　　1.关于医保信息系统不独立的问题。

　　2019年3月根据盘委办[2019]7号文件的三定方案内容，盘锦市医疗保障事务服务中心内设机构设立稽核与信息科,该科室负责全市城镇职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险经办业务及参保缴费情况内控稽核工作，并负责全市医疗保障信息网络系统建设、运行、维护和相关数据的统计、分析、上报工作。科室人员编制5名，现在职人员4名，其中：原新农合

　　转隶人员1名、退役士兵1名、遴选计算机专业技术

　　人员2名。

　　2019年11月国家医疗局在全国医保系统开展了信息业务编码标准数据库动态数据的采集工作，在国家顶层设计的前提下，为未来医保信息系统脱离原人社信息系统打下坚实基础，同时，市医保已与东软公司协定建立了医保专属运维团队，有效的解决了系统运行中突发的各种问题。

　　2.关于业务经办程序较落后的问题。

　　目前市医保局在公共业务方面逐步优化经办流程，已启动县、区经办城乡居民转职工、职工转城乡居民、跨区域居民参保“一站式”窗口办理业务，有效的解决了老百姓跨区两头跑的问题。并与东软公司协商，对现有系统进行功能及模块升级改造，有效利用APP平台、手机电子凭证等先进的信息技术，开放部分数据端口，实现网上对账、电子对账单等功能，为百姓提供便捷有效的服务。

　　3.完善智慧医保建设，不断丰富智慧医保内涵。

　　盘锦市医保局已要求我市医疗保障信息化系统开发单位加快智慧医保APP项目的设计和开发工作，规划建设中的智慧医保APP功能包括信息查询、业务经办、医疗便民服务三大类。信息查询包括：参保人医保参保信息、缴费明细、账户余额、医疗消费明细、定点机构信息等服务；业务经办包括：医保关系转入转出申请、异地安置申请与查询、异地急诊报案、灵活就业人员与城乡居民医保缴费等功能；医疗便民服务包括：药店扫码购药、在线挂号、诊间结算、化验单查询等功能；其中医疗便民服务功能的实现，需要各定点医疗机构信息化部门的全力配合，以早日实现数据和信息共享，为广大参保人员提供相应的惠民便民服务。

　　4.加强医保智能监管能力，提升监管效率。

　　为提升医保稽核工作精细化、信息化水平，市医保局改革以往以现场稽查和病历审核为主的稽核方式，使医保稽核与智能化发展有机融合，拟建立起医保智能稽核系统。该系统以我市医保政策、三大目录（药品目录库，诊疗库，服务设施设备库）和临床知识库为基础，设置区域审核规则，涵盖医疗行为、不合理用药、不合理诊疗、重复收费等，对医保费用的合法性、合规性、合理性进行全方位的智能审核。系统后续还将增设对参保人员及医疗机构医务人员黑名单管理模块，进一步加强医保基金科学监管。

　　5.引入医保第三方监管机制，减少政府压力。

　　市医保局依据国家医疗保障局有关文件精神，以及相关改革发展要求，以创新社会治理为目标，采取政府购买服务的方式，积极探索建立第三方机构参与医保监管工作新机制。拟经市医疗保障局通过公开招标、协议委托，由商业保险公司设置并成立医保监管中心，该中心主要通过“两定”机构专项巡查稽核、医保违规线索审核、住院病历评审等手段，配合市医保局共同维护医保基金安全，切实保障参保人员权益。医保监管中心将协助市医保局建立集“政府监管、第三方监管、科技监管、人民监管”为一体的医保基金监管体系，充分发挥第三方主体在基金监督方面的作用，有效遏制欺诈骗保行为。与此同时，医保局还对医保监管中心采用绩效考核制度，强化医保监管主体责任，避免出现“一托了之”的现象。建立医保基金的初心是保障人民健康，职能部门的使命是守护好百姓的“救命钱”。立足问题导向、即知即改，我市引入第三方监管医保基金，这是主题教育中的又一项惠民成果，可以更好地保障医保基金的安全，有效缓解民众“看病贵”问题。医保监管中心的成立，也标志着我市医疗保险监管工作向基金监管专业化、精细化、科学化、高效化的方向推进一大步。

　　感谢您多年来对医疗保障的支持，下一步我局将按照深化医改总体要求，按照国家、省医保局文件的要求，会同有关部门，在认真听取专家和社会各界意见的基础上，以国家层面政策有支撑、国家和省医保局有文件、系统开发经费有保障为前提，在现有医保系统基础上开发完善我市智慧医保建设，为实现我市和谐医保、惠民医保和健康盘锦战略实施做出努力。 

　　盘锦市医疗保障局

　　2020年07月15日