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盘锦市医疗保障局权责清单
发布时间：2023-09-07
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| 市医疗保障局权责事项目录 | |||||||
| 序号 | 职权类型 | 职权名称 | 职权依据 | 实施主体 | 责任事项 | 备注 | |
| 项目 | 子项 | ||||||
| 1 | 行政检查 | 对医疗保险基金使用情况的监督检查 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 | 市医疗保障局 | 1.检查责任：通过日常监督检查、举报，发现用人单位和个人违反城镇基本医疗保险规章制度问题； 2.调查取证责任：对被检查单位行为是否属于违规，并给予何种处罚； 3.告知责任：对被检查单位下发《违约告知书》。 |
1.市医疗保障局承担对全市范围内用人单位和参保人的监督检查职责。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
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| 2 | 行政处罚 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 | 1.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改。第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 | 市医疗保障局 | 1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表； 2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据；执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人陈述、申辩，执法人员应保守有关秘密，符合回避情形的应当回避； 3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定； 4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利； 5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容； 6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人； 7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，可依法采取加处罚款、申请法院强制执行等措施； 8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
1.市医疗保障局具有对全市范围内医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险服务机构的行政处罚权力。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
| 2 | 行政处罚 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的 处罚 | 2.对骗取医疗保险基金个人的处罚 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 | 市医疗保障局 | 1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表； 2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据；执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人陈述、申辩，执法人员应保守有关秘密，符合回避情形的应当回避； 3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定； 4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利； 5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容； 6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人； 7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，可依法采取加处罚款、申请法院强制执行等措施； 8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
1.市医疗保障局具有对全市范围内违法违规骗取医疗保险基金的参保人的行政处罚权力。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
| 3 | 行政处罚 | 对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》行为的处罚 | 1.对造成医疗保障基金损失的处罚 | 【法规】 《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 |
市医疗保障局 | 1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表； 2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据；执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人陈述、申辩，执法人员应保守有关秘密，符合回避情形的应当回避； 3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定； 4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利； 5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容； 6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人； 7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，可依法采取加处罚款、申请法院强制执行等措施； 8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
1.市医疗保障局具有对全市范围内定点医疗机构、定点零售药店和参保人的行政处罚权力。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
| 3 | 行政处罚 | 对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的处罚 | 2.对定点医药机构未按规定进行管理和不配合检查等的处罚 | 【法规】 《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年中华人民共和国国务院令第735号）第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 |
市医疗保障局 | 1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌医保违法行为的，应当立案，并制作立案审批表； 2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据；执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人陈述、申辩，执法人员应保守有关秘密，符合回避情形的应当回避； 3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定； 4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利； 5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容； 6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人； 7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，可依法采取加处罚款、申请法院强制执行等措施； 8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
1.市医疗保障局具有对全市范围内定点医疗机构、定点零售药店的行政处罚权力。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
| 4 | 行政确认 | 低保、特困等困难群众医疗救助 | 【行政法规】《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第五章第三十条：“申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。”（根据中华人民共和国国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》，将《社会救助暂行办法》第三条第一款、第二款中的“民政、卫生计生、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障”修改为“民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障”。） | 市医疗保障局 | 1.受理责任：公示法定应当提交的材料；一次性告知补正材料，依法受理或不予受理申请（不予受理的说明理由）。 2.审查责任：对申请人提交的申请材料进行审查，提出审查意见； 3.决定责任：作出给付的行政决定，依法送达。 4.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。 |
1.市医疗保障局承担制定医疗救助政策及对全市范围内低保、特困等困难群众兑现医疗救助待遇的职责。 | |
| 5 | 行政处罚 | 对违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的处罚 | 对欺诈、串通投标等方式竞标的处罚 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过） 第一百零三条 违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | 市医疗保障局 | 1.立案阶段责任：医保行政部门在监督检查中发现（或者上级交办、下级上报以及群众投诉、举报等）涉嫌参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的违法行为的，应当立案，并制作立案审批表； 2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据；执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人陈述、申辩，执法人员应保守有关秘密，符合回避情形的应当回避； 3.审理审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论决定； 4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利； 5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议及诉讼的途径和期限等内容； 6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人； 7.执行阶段责任：依照生效的行政处罚决定，监督当事人履行；当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，可依法采取加处罚款、申请法院强制执行等措施； 8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理人员归档； 9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
1.市医疗保障局具备对全市范围内的使用欺诈、串通投标等方式违规竞标的投标人的行政处罚权力。 2.盘山县医疗保障局按属地化管理。 |
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