建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案社会稳定风险评估公示

根据《重大行政决策程序暂行条例》（中华人民共和国国务院令第713号）和《关于加强新形势下重大决策社会稳定风险评估机制建设的意见》中办发〔2021〕11号等文件精神，现将建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案社会稳定风险评估的相关事项公示如下：

一、方案主要任务

（一）建立职工普通门诊统筹制度。职工医保普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）的保障对象为我市职工医保全体参保人员（含单建统筹人员）。参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，年度起付标准300元，根据定点医疗机构的等级和类型，设置差异化统筹基金支付比例，其中：一级医疗机构60%、二级医疗机构55%、三级医疗机构50%。传染病、精神疾病等专科医疗机构支付比例在此基础上提高5%。退休人员支付比例在此基础上相应提高5%。普通门诊统筹年度最高支付限额3000元，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。按照统筹共济、平稳过渡的原则，享受单建统筹待遇人员缴费比例上调1%，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障。根据基金运行情况，适时调整普通门诊统筹待遇标准，并做好与生育、住院等其他医保待遇的归并与衔接。

（二）进一步规范门诊慢特病政策。按照全省建立健全统一门诊慢特病保障机制工作的统一部署，及时规范我市门诊慢特病病种范围、鉴定标准和支付范围。符合条件的参保人员可同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇，其待遇标准分别执行。根据普通门诊统筹运行情况，探索将门诊慢特病并入普通门诊统筹统一予以保障，逐步实现门诊慢特病保障模式由病种保障向费用保障过渡，并相应调整普通门诊统筹待遇标准。

（三）规范门诊统筹保障服务。我市医保定点各类医院、社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院可纳入普通门诊统筹定点医疗机构范围，实行协议管理。根据普通门诊统筹运行情况，适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹定点范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。按照全省“互联网+”医疗服务纳入医保支付工作的统一部署，适时将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。探索对医保基金支付的药品进行价格监测管理和信息披露，正面引导市场价格秩序。

（四）改进个人账户计入办法。用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人职工医保参保缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊医疗保障待遇。

（五）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、商业补充医疗保险等个人缴费；不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（六）加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理体系，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保监管和稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控及稽核检查，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。建立对门诊统筹支付全流程动态管理机制，加强对门诊统筹待遇使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理，通过绩效考核、信用评价等机制，引导定点医药机构和医保医师规范提供诊疗和用药保障服务。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。

（七）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对普通门诊服务，在按项目付费为主的基础上，探索实施门诊病例分组付费及门诊统筹签约人头付费等方式；对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理；按照国家有关规定，落实全省统一的医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

二、征求公众意见的范围及主要事项

公示对象为可能受到拟实施方案影响的居民及对本方案存在疑问的相关单位和社会团体。主要征求主要利益相关者对拟实施方案的态度，项目单位应采取的社会维稳措施等的意见、建议及其他相关诉求。

三、公示周期及说明

1.公示期为7天。

2.自公示之日起7日内，项目单位或受委托的社会稳定风险评估单位为公众提供相关资料查询、查阅服务。

3.公众对拟建方案有社会稳定风险的建议或意见，可自公示之日起7日内，可通过信函、电话、电子邮件等形式向项目单位或社会稳定风险评估单位提出。

4.公示结束后社会稳定风险评估单位将派遣工作人员采取走访、问卷调查等方式进一步征求公众意见。                                           

四、项目单位和社会稳定风险评估单位联系方式

项目单位：盘锦市医疗保障局  

邮箱：pjylbz@163.com

社会稳定风险评估单位：盘锦德顺工程咨询有限公司

联系人：李兆宝   联系电话：1764059****   

邮箱：panjindeshun@163.com