盘锦市医保按病组（DRG）付费数据

工作组工作实施细则

 

第一章  总则

第一条  为持续深化医保支付方式改革，完善按病组（DRG）付费机制，促进医保、医疗协同发展和治理，以数据共享赋能医疗机构精细化管理，根据《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）有关要求，结合我市医保工作实际，制定本细则。

第二条  医保数据工作组（以下简称“工作组”）是DRG付费过程中医保部门组织的，由医保和定点医疗机构代表共同组成的，支持医保支付方式改革纵深推进的专项工作机制。

第三条  坚持以人民为中心，遵循公开公正、共建共享、协商一致的原则，切实落实工作组职责，提高工作效能，发挥医保数据赋能医疗机构发展的重要作用，推动DRG付费改革提质增效。

第二章  人员组成

第四条  工作组成员由统筹地区医保部门医药管理、经办机构、数据管理等相关工作同志，以及定点医疗机构代表等组成。

定点医疗机构代表由医疗机构推荐产生，主要为医疗机构院长（或分管院长）、财务、医保等业务科室负责人。原则上每家定点医疗机构可推荐2人，形成工作组成员库。

第五条  每年年初，医保部门从成员库中随机抽取定点医疗机构代表进入工作组。抽取的代表需覆盖不同级别、不同类型的

医疗机构，人数不少于8人，其中三级医院不少于2人，二级医院不少于3人，一级医院及基层医疗卫生机构不少于3人。

第六条  工作组实行召集人负责制，市医保局医药管理相关工作负责同志担任召集人。工作组中定点医疗机构代表任期一年，原则上不连任，可根据数据工作开展实际情况进行调整。

第三章  职责分工

第七条  工作组召集人负责工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召集会议，共同商讨研究数据发布与应用。

第八条  工作组主要职责包括：

（一）负责DRG付费过程中数据采集、分析、公开等工作，促进信息共通共享；

（二）定期向定点医疗机构“亮家底”，包括医保基金运行、总额预算、DRG付费、结算清算、结余留用等信息，提高医保工作的透明度；

（三）加强数据应用与分析，定期形成数据分析简报，向定点医疗机构公开；

（四）收集医疗机构对于数据分析、共享公开，以及支付方式改革等方面的意见建议；

（五）医保部门明确的其他情况。

第九条  工作组建立数据定期公开机制，通过月告知、季公布、年通报等方式，向定点医疗机构公开数据分析结果。

第十条  每月月度结算完成后，在两定平台上告知以下信息：

（一）上月医疗机构病例入组情况；

（二）结算清单上传情况、清单质控情况；

（三）月结算情况等。

第十一条  定期做好数据汇总分析，每季度第二个月公布以下信息：

（一）各医疗机构医疗总费用、医保基金使用等情况；

（二）各医疗机构出院人次、人头人次比等情况；

（三）各医疗机构结算清单质控常见问题；

（四）按DRG付费病组入组分析等，进行医疗机构间比较。

对前后变化较大的指标、数据横向对比偏倚较大的指标进行原因分析，及时发现问题，视情况向医疗机构出具问题警示清单。

第十二条  每年医保基金清算工作完成后1个月内召开年度运行分析大会，向财政、卫生健康等部门、定点医疗机构通报以下信息：

（一）统筹地区和各医疗机构基金收支以及年度清算、预算执行情况；

（二）按DRG付费病组入组、重点病组分析等，进行医疗机构间比较；

（三）各医疗机构医疗服务效率等管理指标数据的情况；

（四）日常稽核监管发现的问题，违约拒付费用等情况；

（五）其他有必要公开的数据信息。

第四章  监督与纪律

第十三条  定点医疗机构代表的抽选、数据公开等过程，坚持公开透明、公平公正的原则，主动接受纪检监察部门监督，主动接受社会监督。

第十四条  工作组应秉持客观公正、实事求是原则，切实履行职责，对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。

第十五条  严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，工作组成员不得以任何名义、任何形式对外公开。

第十六条  严格遵守中央八项规定实施细则精神，遵守廉洁自律底线，不得利用工作之便谋取私利，假借工作组名义以权寻租、利益输送等。一旦发现，医保部门立即解除该任期内的工作组，按照规定移送纪检监察机关。

第五章  附则

第十七条  强化信息系统支撑能力，不断完善医保信息平台支付方式管理子系统功能，加强平台数据应用，提高数据分析效率。