盘医保发〔2023〕6号

 

关于印发《盘锦市长期护理保险定点护理服务

机构管理办法》的通知

 

市医保中心，各长期护理保险定点服务机构，第三方经办机构：

现将《盘锦市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

（此件公开发布）

盘锦市医疗保障局

2023年3月29日

 

 

 

盘锦市长期护理保险定点护理服务机构管理办法

 

第一章  总  则

第一条  按照《盘锦市人民政府办公室关于印发盘锦市开展全国长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》（盘政办发〔2020〕25号）要求，根据市长期护理保险制度试点工作领导小组《关于印发〈盘锦市长期护理保险实施细则（试行）〉的通知》（盘长护领发〔2021〕1号）相关规定，结合实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于盘锦市行政区域内长期护理保险定点服务机构的管理及考核等工作。

第三条  长期护理保险定点服务机构（以下简称“长护定点机构”）是指经市医保经办机构评审确定，并与其签订长期护理保险服务协议，为符合条件的长期护理保险参保人员提供护理服务的机构。

第四条  长护定点机构的管理，实行统一规划、合理布局、方便服务、分类管理、自主申请、动态调整的原则。

 

第二章  机构准入

第五条  本市行政区域内养老机构、医疗机构，以及能够提供居家护理服务的其他服务机构，均可申请纳入长护定点机构管理。

第六条  养老机构申请纳入长护定点机构管理，应具备以下条件：

（一）具有市场监督管理部门颁发的相关证照（民办非企业性质机构应具有民政部门颁发的相关证照）和民政部门出具的相关备案材料；

（二）在本市依法注册登记，并正式运营满3个月；

（三）在民政部门批准的床位数不少于30张，床均面积不低于6平方米（不含办公室、卫生间、餐厅等公共区域面积）；

（四）具备固定的业务用房。租用业务用房的，申请之日起至租用期末止，时间不少于2年；

（五）具备护理基础硬件设备和服务能力，能够执行长期护理保险制度规定的护理服务项目和收费标准；

（六）护理人员与床位数配备比例不低于1:4。提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的“老人陪护”专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的养老机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上；

（七）提供长期护理保险护理服务的护理人员至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，或与医疗机构签订合作协议，委托医疗机构护士实施本养老机构的长期护理保险医疗护理类服务项目。

（八）信息系统能够满足长期护理保险信息化要求；

（九）具备护理记录文档长期保存的条件；

（十）申请之日前2年内，无行政管理部门处理或行政处罚记录。

第七条  医疗机构申请纳入长护定点机构管理，应具备以下条件：

（一）属于盘锦市基本医疗保险定点医疗机构；

（二）在本医疗机构内设立护理服务专区，护理床位数不少于20张，床均面积不低于6平方米；

（三）具备护理基础硬件设备和服务能力，能够执行长期护理保险制度规定的护理服务项目和收费标准；

（四）护理人员与床位数配备比例不低于1:4。提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的“老人陪护”专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的医疗机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上。提供长期护理保险护理服务的护理人员至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，并执业证书注册地为本医疗机构。

（五）信息系统能够满足长期护理保险信息化要求；

（六）具备护理记录文档长期保存的条件；

（七）申请之日前2年内，无行政管理部门处理或行政处罚记录。

第八条  能够提供居家护理服务的其他服务机构申请纳入长护定点机构管理，应具备以下条件：

（一）具有相关部门颁发的《营业执照》，执业范围包括养老服务或居家养老服务、日间照料服务等上门护理服务；

（二）在本市依法注册登记，并正式运营满3个月；

（三）具备护理基础硬件设备和服务能力，具备护理相关培训场所及培训能力，能够执行长期护理保险制度规定的护理服务项目和收费标准；

（四）提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的“老人陪护”专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的养老机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上；

（五）提供长期护理保险护理服务的护理人员至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，或与医疗机构签订合作协议，委托医疗机构护士实施本机构的长期护理保险医疗护理类服务项目；

（六）已与养员签约，并开展居家护理服务（包括但不限于长期护理保险居家护理服务）的人数达到10人及以上，能够提供并证明已开展护理服务的相关档案及影像资料；

（七）信息系统能够满足长期护理保险信息化要求；

（八）具备护理记录文档长期保存的条件；

（九）具备固定的业务用房。租用业务用房的，申请之日起至租用期末止，时间不少于2年；

（十）申请之日前2年内，无行政管理部门处理或行政处罚记录。

第九条  符合条件的上述机构，可向我市医保经办机构提出书面申请，申请时应提交以下书面材料：

（一）《盘锦市长期护理保险定点机构申请表》；

（二）提供以下相关材料的原件：

1.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》；《事业单位法人证书》（限公立医疗机构）或《营业执照》（限民营医疗机构）；

2.养老机构提供市场监督部门颁发的《营业执照》或民政部门颁发的《民办非企业法人登记证书》，以及民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或备案证明、近三个月完税证明及社保缴纳证明；

3.其他机构提供市场监管等相关部门颁发的《营业执照》，近三个月完税证明及社保缴纳证明；

4.法定代表人或单位负责人身份证；

5.长期护理专区的护士、护理员花名册，机构与护理人员的劳动（务）合同，护士提供资格证书，护理员提供《专项职业能力证书》；与医疗机构进行医疗护理类项目服务合作的，出具委托合作协议；

6.业务用房产权证明或租赁合同；

7.与被护理人员签署的服务协议（至少10人）；

（三）内部管理制度：完善的护理服务流程、护理服务人员、财务、应急等内部管理制度；

（四）申请前2年内无行政管理部门处理或行政处罚记录的承诺书；

（五）护理服务收费价格清单；

（六）对接长期护理保险信息系统的相关硬件设备；

（七）符合纳入条件的其它需要提供的资料。

第十条  申请材料齐全且符合规定的，市医保经办机构予以即时受理；提供材料不齐全或不规范的，经办机构应当在5个工作日内一次性书面告知申请机构需要补正的材料，申请机构应该在10个工作日内补正，逾期视作放弃申请。

第十一条  市医保经办机构应以现场和书面形式，每季度至少组织开展1次定点机构资格评审工作，具体参与评审人员由市医保经办机构组织的医保保障、养老护理服务、医疗卫生等相关专家构成。评审人员依据《盘锦市长期护理保险定点机构护理评审标准》、《盘锦市长期护理保险定点机构居家护理评审标准》进行评审。

第十二条  市医保经办机构应对评审合格的申请机构向社会公示，公示期为7天。公示期满无异议后，市医保经办机构应在公示期满10个工作日内与申请机构签订服务协议；如公示有异议，异议人应在公示期内向市医保经办机构实名反映，市医保经办机构应在公示期满后5个工作日内对异议情况进行复核，根据复核情况确定是否维持原评审结论，申请机构应按照要求配合做好复核工作。对于评审不合格的，市医保经办机构应告知其理由。申请机构可按照评审结果进行整改，在下一个评审周期参与复评，如复评不合格，1年内不得提出申请。

第十三条  本办法出台之前已纳入长护定点机构管理的机构，应对照本办法第六、七、八条相关内容，对不符合申请条件的情况及时进行整改。市医保经办机构将在签订2024年度服务协议前进行复核，对不符合条件的定点机构不再签订服务协议。

第十四条  申请机构如有下列情形之一的，市医保经办机构不予受理：

（一）申请资料不全或提供虚假资料的；

（二）因违法违规或严重违反护理服务协议约定而被解除协议未满2年或已满2年但未完全履行违约责任的；

（三）不适合长护定点机构申请的其它情形。

 

第三章  机构管理

第十五条  市医疗保障局负责定点机构管理政策的制定，并对市医保经办机构、承办长期护理保险第三方经办机构（以下简称“第三方经办机构”）进行监督管理。

第十六条  市医保经办机构负责定点机构准入的申请受理及评审、长期护理保险服务协议的拟定及签订，并委托、监督、指导第三方经办机构做好长护定点机构的管理及考核。

第十七条  长护定点机构采取协议管理方式，由市医保经办机构与长护定点机构签订长期护理保险服务协议，明确双方的权利和义务，受委托的第三方经办机构和定点机构应严格履行服务协议的相关规定。对违反协议约定的，按协议约定追究违约方责任。

第十八条  长护定点机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、机构规模、机构性质和类别、核定护理床位数等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医保经办机构申请变更登记手续，其他一般信息变更应及时书面告知。办理变更登记手续后，市医保经办机构应及时告知第三方经办机构。

第十九条  长护定点机构应在接收符合享受长期护理保险待遇参保人信息5个工作日内与其签订服务协议，根据失能人员的失能登记和实际需求，与第三方经办机构共同制定服务计划及护理个案，开展护理服务。长护定点机构要将失能人员信息录入系统，为参保人员建立长期护理服务档案。

第二十条  定点护理服务机构应与提供长期护理保险护理服务的专、兼职人员签订劳动合同或劳务合同，并对其进行相关培训及管理。定点护理服务机构需保证护理人员具有政策规定的资质、签署劳动或劳务合同并对该护理员进行长护险相关培训，考核合格后上岗。定点护理服务机构要履行管理职责，定期培训、检查护理人员服务情况。

第二十一条  长护定点机构要建立内部管理制度，配备专兼职管理人员，定期组织开展长期护理保险政策和业务培训工作。严格按照长期护理保险服务项目和标准等要求，确保为失能人员提供优质的护理服务。

第二十二条  长护定点机构于每月10日前向第三方经办机构发起结算申请，按规定如实报送上月护理费用明细等相关结算资料和数据。第三方经办机构应于每月25日前完成与长护定点机构的审核结算工作，并预留月度结算费用的10%作为服务质量保证金，由第三方经办机构根据年度考核结果另行结算。

第二十三条  长护定点机构应随时跟踪失能参保人失能情况，对自理能力好转或死亡等其他原因不符合享受长期护理保险待遇的，及时终止服务并报第三方经办机构备案。

 

第四章  机构监督与考核

第二十四条  市医保经办机构应建立对长护定点机构的考核考评机制，并委托第三方经办机构加强护理服务行为及质量的监督与管理，加大信息化手段的应用，通过线上与线下结合的方式，做好护理服务费用的审核，建立运行分析和日常巡查等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对长护定点机构护理服务情况的跟踪管理。鼓励举报违法违规使用长期护理保险基金行为，举报人向医疗保障行政部门或经办单位反映涉嫌违法违规使用长期护理保险基金行为并提供相关线索，经查证属实的，参照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》予以奖励。

第二十五条  长护定点机构违反长期护理保险政策、违反服务协议约定或骗取长期护理保险基金的，第三方经办机构可对定点机构作暂停结算处理，并及时向市医保经办机构报告。市医保经办机构可根据具体情形对长护定点机构进行拒付基金、追回基金、扣除违约金、考核扣分、中止协议、解除协议等违约处理，涉及其他相关部门职责的，移交相关部门，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第二十六条  长期护理保险服务协议一年一签，服务协议期满前三个月，市医保经办机构可委托第三方经办机构根据《盘锦市定点机构考核标准》，对长护定点机构履行服务协议情况进行考核，并将考核结果报送市医保经办机构。

第二十七条  年度考核总分为100分。定点机构年度考核得分在80分以上（含80分），全额返还上年度服务质量保证金；60（含60分）至80分的，扣除上年度服务质量保证金的50%；60分以下的，全额扣除上年度服务质量保证金，且2年内取消长期护理保险定点机构资格。考核结果由市医保经办机构向社会公示。

 

第五章  附  则

第二十八条  本办法实施中的具体问题由市医疗保障局负责解释，并根据长期护理保险制度试点运行情况适时予以调整。

第二十九条  本办法自2023年4月1日起执行，《关于印发《盘锦市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》的通知》（盘医保发〔2021〕6号）同步废止。

 

附件：

1.盘锦市长期护理保险定点护理服务机构申请表

2.盘锦市长期护理保险定点机构（机构内护理）评审标准

3.盘锦市长期护理保险定点机构（居家上门）评审标准

4.盘锦市长期护理保险定点机构考核标准

 

 

附件1：

盘锦市长期护理保险定点护理

服务机构申请表

附件2：

盘锦市长期护理保险

定点机构（机构内护理）评审标准

单位名称
机构类型	医疗机构□             养老机构□
评审项目	内容	评审结果
证照齐全	医疗机构提供《医疗机构执业许可证》；《事业单位法人证书》（限公立医疗机构）或《营业执照》（限民营医疗机构）。	合格□   不合格□
	养老机构提供市场监督部门颁发的《营业执照》或民政部门颁发的《民办非企业法人登记证书》，以及民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或备案证明，正式运营满3个月（提供近三个月完税证明和缴纳社保证明）。
基础配备	人员配备：提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的老人陪护专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的养老机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上。至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，或申请定点的养老机构与医疗机构签订委托合作协议，由医疗机构护士实施长期护理保险医疗护理类服务项目。	合格□   不合格□
	床位配置：设立长期护理专区，医疗机构护理床位不少于20张，养老机构护理床位不少于30张，床均面积不低于6平方米（不含办公室、卫生间、餐厅等公共区域面积）。	合格□   不合格□
	床护比：护理人员与床位数配备比例不低于1:4。	合格□   不合格□
信息系统	具备长期护理保险信息系统接入条件。	合格□   不合格□
服务场所	医疗机构业务用房的有效使用期限不少于两年。	合格□   不合格□
	具备固定的业务用房。租用业务用房的，申请之日起至租用期末止，时间不少于两年。
档案管理	按照档案管理相关要求，有固定档案存放区域。	合格□   不合格□
行政处罚	自提出申请之日起，近2年内无行政管理部门处理或行政处罚记录。	合格□   不合格□
评审意见	符合标准□    不符合标准□   说明： 评审小组签字：       医保经办机构（加盖公章）：            评审时间：      年  月  日

注：1.符合标准的条件为需所有项目评审结果均为合格；2.本表一式四份。申请机构、市医保经办机构、第三方经办机构及市医疗保障局各留一份。

附件3：

盘锦市长期护理保险

定点机构（居家上门）评审标准

单位名称
机构类型	医疗机构□             养老机构□             其他机构□
评审项目	内容	评审结果
证照齐全	医疗机构提供《医疗机构执业许可证》；《事业单位法人证书》（限公立医疗机构）或《营业执照》（限民营医疗机构）。	合格□   不合格□
	养老机构提供市场监督部门颁发的《营业执照》或民政部门颁发的《民办非企业法人登记证书》，以及民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或备案证明。正式运营满3个月（提供近三个月完税证明和缴纳社保证明）。
	其他机构提供具有相关部门颁发的《营业执照》，执业范围包含养老服务或居家养老服务、日间照料服务等上门护理服务的其他机构；或已被确定为长期护理保险定点的医疗、养老机构。正式运营满3个月（提供近三个月完税证明和缴纳社保证明）。
人员配备	提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的老人陪护专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的养老机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上；至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，或申请定点的养老机构与医疗机构签订委托合作协议，由医疗机构护士实施长期护理保险医疗护理类服务项目；已签约服务人数达到10人及以上。	合格□   不合格□
信息系统	具备长期护理保险信息系统接入条件。	合格□   不合格□
服务场所	具备固定业务用房产权证明或租赁合同，业务用房的有效使用期限不少于两年，具备培训场所。	合格□   不合格□
档案管理	按照档案管理相关要求，有固定档案存放区域。	合格□   不合格□
评审意见	符合标准□    不符合标准□   说明：   评审小组签字：   医保经办机构（加盖公章）：           评审时间：       年  月  日

注：1.符合标准的条件为需所有项目评审结果均为合格；2.本表一式四份。申请机构、市医保经办机构、第三方经办机构及市医疗保障局各留一份。

附件4：

盘锦市长期护理保险定点机构考核标准

考核项目	序号	考核指标	分值	考核标准	得分
1.基础管理 （35分）	1	建立机构（居家）护理内部管理、护理工作人员管理、财务结算管理、信息系统管理、失能人员档案管理制度。	5	建立一项可靠制度并按相应的管理制度执行的得1分，否则不得分。
	2	为参保人建立长期护理服务档案。	5	设有档案室得2分；档案管理规范的，得3分。服务档案应包含参保人基本情况表，身份证、社保卡、失能等级评估结论书等相关证件复印件、长期护理保险服务协议、服务计划确认单等，发现一次档案存储不规范扣1分，此项分值扣完为止。
	3	护理机构的服务场所、服务设施、床位配置、与所开展的长期护理服务项目相匹配的情况。	5	服务场所、服务设施、床位配置与所开展的长期护理服务项目能满足失能人员护理需求得5分，否则不得分。
	4	按规定参加第三方经办机构组织的政策业务培训情况。	4	未按规定参加培训1次的，扣2分，此项分值扣完为止。
	5	护理人员业务培训情况。	4	每季度完成对所有护理人员培训（保存影音影像证明）1次，得4分，每少1次季度培训扣1分，此项分值扣完为止。
	6	护床比/服务人员配备。	4	护床比/服务人员配备达到要求（提供长期护理保险护理服务的护理人员不少于10人，且通过我市人社部门组织的“老人陪护”专项职业能力考核，取得《专项职业能力证书》，并与申请定点的养老机构签订劳动合同，在本机构缴纳社保3个月及以上，提供长期护理保险护理服务的护理人员至少有2名取得国家人社部门、卫生健康部门共同颁发的护理相关专业卫生专业技术资格证书，并执业证书注册地为本医疗机构。或与医疗机构签订合作协议，委托医疗机构护士实施本养老机构的长期护理保险医疗护理类服务项目），各项低于要求1次，扣1分，此项分值扣完为止。
	7	重大信息变更备案或一般信息变更告知	2	未在规定时间向甲方提交重大信息变更备案或一般信息变更告知的，1次扣1分，此项分值扣完为止。
	8	配合第三方经办机构做好日常监督检查、专项检查、专项稽核的情况。	4	不配合第三方经办机构接受日常监督检查、专项检查、专项稽核的，或稽核过程中提供的材料不规范，发现1次扣2分，此项分值扣完为止。
	9	规范经营	2	以政策规定范围外的实物或现金方式等不正当的方式、手段获客，扰乱市场秩序，发现1次扣1分，此项分值扣完为止。
2.服务质量 （45分）	7	推诿失能人员护理服务。	4	推诿失能人员护理服务1次，扣2分，此项分值扣完为止。
	8	失能人员护理服务协议签订情况。	4	未与失能人员签订护理服务协议1次，扣2分，此项分值扣完为止。
	9	按照《盘锦市长期护理保险服务项目和标准》制定服务计划并提供护理服务，严格执行护理计划。	8	制定的护理服务计划与失能参保人的失能等级或日常状态明显不符、未按照失能人员选择的服务计划提供护理服务或未按服务项目及标准完成护理计划1次，扣2分，此项分值扣完为止。
	10	加强护理服务质量管理，准确记录护理服务。	8	未真实、准确记录护理服务记录，并妥善保存备查的，发现1次扣2分，此项分值扣完为止。
	11	真实、准确、完整报送长期护理保险相关信息。	6	失能人员护理方式、生存状态等情况发生变化，发现1次未在5个工作日内报送的扣2分，此项分值扣完为止。
	12	失能人员满意度评价情况。	3	未真实、准确完成失能人员满意度评价1次扣1分，此项分值扣完为止。
	13	实名制管理的护理人员提供护理情况。	6	定点机构指派未纳入系统实名制管理的护理人员为失能人员提供护理服务1次扣2分，此项分值扣完为止。
	14	护理安全情况。	6	发生一次护理事故并造成严重后果，且乙方承担主要责任的，扣3分，此项分值扣完为止。
3.费用结算 （20分）	17	失能人员与定点机构费用结算情况。	5	定点机构应按规定向失能人员收取费用，未按规定结算费用1次扣1分，此项分值扣完为止。
	18	向第三方经办机构报送相关结算资料。	5	定点机构未在规定时间内向第三方经办机构报送相关结算资料或结算资料不齐全的1次扣1分，此项分值扣完为止。
	19	失能人员自费项目收费情况。	5	长期护理保险失能人员自费项目收费标准与其他人员不一致的，一项扣1分，此项分值扣完为止。
	21	结算符合业务类别的费用。	5	将超出长期护理保险业务类别产生的费用纳入长期护理保险基金支付或将未进行的护理服务项目费用录入系统进行长期护理保险基金支付的，一次扣1分，此项分值扣完为止。
合计			100

 

备注：本表格一式三份，市医保经办机构、第三方经办机构、定点机构各留存一份。

 

盘锦市医疗保障局综合办公室               　　2023年3月29日印发