根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）等文件要求，我市为完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，以政府办公室名义制定了《建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》），明确了建立门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施，提高基金使用效益，减轻群众门诊医疗费用负担。

一、出台背景

我市职工医保从2002年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊特种病，个人账户保障门诊检查和药品等费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，减轻门诊负担效果不明显：一是个人账户管门诊的功能已经逐渐减弱，保障功能不足；二是个人账户资金为个人使用，缺乏共济功能，整体使用效率不高，统筹基金与个人账户结构失衡。

建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻群众医药费用负担。

二、主要内容

（一）实施普通门诊统筹制度。普通门诊年度起付标准300元，统筹基金年度最高支付限额3000元，并根据定点医疗机构的等级和类型，设置差异化统筹基金支付比例，其中：三级医疗机构在职职工50%、退休人员55%；二级医疗机构在职职工55%、退休人员60%；一级医疗机构在职职工60%、退休人员65%；传染病、精神疾病等专科医疗机构的支付比例在此基础上相应提高5%。

（二）规范门诊特种病待遇。按照全省建立健全统一门诊慢特病保障机制工作的安排部署，及时规范我市门诊慢特病病种范围、鉴定标准和支付范围。符合条件的参保人员可同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇，其待遇标准分别执行。

（三）调整个人账户划拨。用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人职工医保参保缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%。

（四）明确个人账户适用范围。一是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，二是可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，三是可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。

三、出台意义

《实施方案》的执行将实现职工医保门诊医疗费用保障模式的转变，补齐我市职工医保普通门诊费用保障的制度短板。通过建立新的保障机制，将原来需要参保人员支付的普通门诊费用纳入报销范围，实施个人账户在家庭成员之间的共享，达到了提升制度效能，支持基层医疗服务机构发展和支持医疗资源利用，优化基层医疗服务资源配置，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金使用效率，提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。

原文：盘政办发〔2022〕16号《盘锦市人民政府办公室关于印发建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》