9月28日，盘锦市政府印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（盘政发〔2019〕9号，以下简称《方案》）。现就《方案》有关内容解读如下：

 

　　一、为什么要整合城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度？

 

　　近年来，随着经济社会快速发展，城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，2016年1月国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），2019年7月辽宁省政府印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号），分别从国家和省层面就整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度提出了明确要求。

 

　　为贯彻落实国家和辽宁省文件精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡社会协调发展，补齐民生短板，市政府决定整合城镇居民医保和新农合制度，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。

 

　　二、全面推进城乡居民医保制度整合的意义是什么？

 

　　建立统一的城乡居民医保制度，是解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医药卫生体制改革、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对我市城乡经济社会协调发展、高水平全面建成小康社会、为推进现代化建设打下坚实基础都有重要意义。

 

　　三、城乡居民医保制度的实施时间和主要目标是什么？

 

　　2020年1月1日起，我市全面实施统一的城乡居民医保制度；以市级统筹为基础，整合城镇居民保险和新农合制度，逐步实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理六个统一目标。

 

　　四、城乡居民医保制度覆盖范围包括哪些人员？

 

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(含非我市户籍的常住人口)。

 

　　农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。

 

　　五、城乡居民医保制度缴费标准是多少？

 

　　城乡居民医保实行一年一次性预缴费制度，每年9月至当年12月为下一年度的参保缴费期。2020年城乡居民医疗保险的个人缴费标准为:18周岁以下居民(含在校学生)140元/年,18周岁(含18周岁)以上居民350元/年。

新生儿出生日起三个月内办理城乡居民医保参保缴费手续，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。新参保和正常参保期之后办理参保缴费的城乡居民，设置待遇等待期三个月。城乡医疗救助保障对象符合医疗救助资助条件的，其参保个人缴费部分继续按规定给予补助。

 

　　六、城乡居民医保制度的保障待遇是如何设定的？

 

　　2020年1月1日起执行统一的保障待遇，待遇保障期为每年的1月1日至12月31日。实行级差支付补偿政策拉开不同级别定点医疗机构间的起付标准、支付比例差距，引导合理就医，切实落实“一站式”结算。

 

　　1.门诊待遇

 

　　(1)门诊统筹待遇。参保人在门诊统筹定点医疗机构发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊费用(须持本人社会保障卡)，起付标准为100元，起付标准以上的费用统筹基金支付比例为50%，年度内统筹基金最高支付300元。

　　(2)门诊特定病种待遇。参保人患有恶性肿瘤放(化)疗和非放(化)疗，尿毒症透析治疗、器官移檀后抗排异治疗、血友病脑血管疾病、糖尿病、高血压病Ⅲ期、冠心病、肾脏疾病、慢性病毒性肝炎、结核病、精神病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等15种疾病，经鉴定符合门诊特定病种鉴定标准的，可享受门诊特定病种待遇。

　　年度内发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用、起付标准为500元，其中肺结核慢性病毒性肝炎、精神病不设起付标准。

　　统筹基金支付比例：三级医院为70%，二级及以下医院为75%，每季度设置统筹基金支付限额控制，超过季度限额的费用由参保人个人承担，其中恶性肿瘤放(化)疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、血友病(18周岁以下居民)不设季度支付限额。

　　(3)门诊一般诊疗费政策。参保居民在定点基层卫生机构发生一般诊疗费(指挂号费、诊查费、注射费、药事服务费)中的三项以上诊疗项目时，对基层卫生机构予以一般诊疗费补助：

　　①对乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的门诊服务给予该医疗机构补助10元/人次，其中参保居民负担2元、医保基金支付8元；每年对其补助总额不超过服务人口25元/人。

　　②对村卫生室，社区卫生服务站发生的门诊服务给予该医疗机构补助6元/人次，其中参保居民支付0.55元，医保基金支付5.5元；每年对其补助总题不超过服务人口11元/人。

　　③对承担门诊慢性病下沉服务的基层医疗机构给予一般诊疗费补助，为慢病患者服务一次给予补助8元/人次，一个年度内每人不超过96元。

 

　　2.住院待遇

　　参保人因病住院发生的进入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用设有起付标准和统筹基金支付比例。

　　(1)在市内定点医疗机构住院的起付标准为：乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)及一级、二级、三级、三级甲等医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、800元；年度内二次及以上住院的，起付标准减半；市域内转诊连续计算起付标准；结核病、精神病、病毒性肝炎人员不设起付标准。

 

　　统筹基金支付比例：

　　乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)：起付标准以上统筹基金支付比例为80%；

　　一级医疗机构：起付标准以上0-2000元(含)，统筹基金支付比例为70%；2000元以上，统筹基金支付比例为80%；

　　二级医疗机构：起付标准以上0-4000元(含)，统筹基金支付比例为65%；4000元以上，统筹基金支付比例为75%；

　　三级医疗机构：起付标准以上统筹基金支付比例为65%；

　　三级甲等医疗机构：起付标准以上0-6000元(含)，统筹基金支付比例为60%；6000元以上，统筹基金支付比例为70%。

 

　　(2)在市外住院经转诊、转院审批的或符合急诊急救住院的，起付标准为2000元，统筹基金支付比例为55%。

 

　　(3)在市外住院未经转诊、转院审批的，起付标准为2500元，统筹基金支付比例为40%。

 

　　(4)在市内住院经转诊、转院审批的，按照规定比例予以报销；未经转诊、转院审批的，按照相关规定降低报销比例。

 

　　3.生育医疗待遇

 

　　对参加城乡居民基本医疗保险的女性参保人员，符合生育政策的，给予生育医疗待遇补助1500元/次。

 

　　4.最高支付限额

 

　　参保人年度内享受的门诊统筹、门诊特定病种，住院、生育医疗待遇，统筹基金全年累计最高支付限额为6万元。

 

　　七、城镇居民医保和新农合参保人员如何实现城乡居民医保过度？

 

　　城镇居民医保和新农合参保人员在2020年1月1日之后，按照城乡居民医保的缴费标准缴费即可享受其保障待遇，原社会保障卡无需更换，可继续使用。

 

　　八、城乡居民医保制度执行的医保目录是什么？

 

　　执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家有关要求实施动态调整。

　　九、城乡居民医保定点医疗机构如何管理？

　　强化定点医疗机构服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策，着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管。

　　十、城乡居民医保基金如何管理？

　　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，城乡居民医保基金全部纳入市级财政专户统管理、独立核算，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占或挪用，不得违规投资运营。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

　　十一、城乡居民大病保险制度如何执行？

　　整合城乡大病保险制度，统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线,2020年城乡居民大病保险起付线为13000元，原则上每年起付标准按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定；城乡居民大病保险起付标准以上0-5万元(含5万元)，大病保险基金支付比例为60%；起付标准以上5-10万元(10万元)，大病保险基金支付比例为65%；起付标准10万元以上，大病保险基金支付比例为70%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。

统一并完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，加强大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。

 

 原文：盘政发〔2019〕9号 盘锦市人民政府印发关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知